| 序号 | 准考证号 | 姓名 | 原学专业及层次 | 现报专业及层次 | 原学课程或证书 | 是否必修课程 | 成绩 | 助学单位 | 备注 |
| 1 | 000213300039 | 刘东旭 | 表演艺术专科 | 音乐教育本科 | 大学英语（一） | 必修 | 69 | 商专 | 示例 |
| 2 | 000213300039 | 刘东旭 | 表演艺术专科 | 音乐教育本科 | 大学英语（二） | 必修 | 75 | 商专 | 示例 |
| 3 | 000213300039 | 刘东旭 | 表演艺术专科 | 音乐教育本科 | 大学英语(三） | 必修 | 68 | 商专 | 示例 |
| 4 | 000213359030 | 鲁小明 | 生物科学专科 | 酒店管理本科 | 教育心理学 | 必修 | 68 | 生科院 | 示例 |
| 5 | 000213359030 | 鲁小明 | 生物科学专科 | 酒店管理本科 | 教育学 | 必修 | 69 | 生科院 | 示例 |
| 注：1、本表填报课程名称及成绩应为考生原学专业课程的名称及成绩，非需要免考的自学考试课程名称和成绩，需如实填写；2、请按照考生的准考证号升序进行排列； 3、请填写好成绩后加盖学校教务处公章。 | |||||||||